先后獲批6項國家、省級醫保改革試點，群眾住院綜合報銷水平達85%，參保率達99.97%，居浙江省第一。近年來，金華醫保發展不平衡不充分問題得以逐步解決，參保群眾“幸福指數”越來越高。
同時，醫保政策制度碎片化、醫保改革賦能空間仍較大、醫?；鸨O管體系尚不完善、醫保經辦服務水平有待優化等問題和短板依然存在。人民群眾日益增長的醫療保障需求，也對醫保事業發展提出了新要求。
今年以來，金華市重點圍繞做實醫保市級統籌、深化醫保付費改革、基金長效監管機制建設、“藥價保”聯動改革、醫保服務標準化“五項攻堅”和數字醫保、績效醫保、法治醫保、清廉醫保“四個醫保”建設，讓醫保更公平、負擔更合理、管理更精準、基金更安全、服務更便捷，讓參保群眾“無病安心、有病寬心”，讓金華更加幸福宜居。
推進制度整合
實現基本醫保市級統籌
目前，金華市已先后統一大病保險和基本醫保政策，但基本醫?；疬€實行縣（市）分級管理，沒有實現統收統支。生育保險、醫療救助等相關政策也未統一，碎片化問題仍然存在，不利于全面推進市級統籌工作。
制度碎片化是醫保攻堅繞不開的問題。以困難人員醫療救助政策為例，2019年底，全市已初步統一醫療救助對象、住院救助比例和年度救助限額，但受各地經濟發展水平和政策延續性影響，救助標準尚不一致。從覆蓋范圍看，市本級和蘭溪覆蓋所有就診類型，而永康、東陽和武義覆蓋住院的同時僅能單項覆蓋普通門診或規定病種門診，浦江和磐安僅覆蓋住院；低邊家庭成員的救助起付線也不同，市本級、蘭溪和永康不設起付線，而東陽、浦江、武義和磐安設有5000元至1萬元不等的起付線。
“各地財政投入不一，財政補助少的就容易出現醫?；甬斊诔嘧?，而基金調劑能力受限，也會影響使用效率，統籌分配的盤子大了，基金收支也會更穩定。”市醫保局局長張少華說，今年3月以來，醫保部門按照制度政策統一、基金統收統支、管理服務一體的目標展開調研，從籌資、待遇、支付、經辦四方面入手，對包含生育保險、醫療救助在內的政策進行梳理，確保各項政策有序銜接、平穩過渡，確保11月底出臺政策，明年1月起全面做實基本醫保市級統籌。
強化改革賦能
優化支付方式合理配置基金
近年來，金華市不斷深化“病組點數法”付費改革，率先開展藥品帶量采購，穩步調整醫療服務價格，有效推動醫療衛生行業變革。但改革賦能空間依然很大，支付方式改革對優化醫療資源配置作用還需加強。比如國內存在的普遍問題：住院病人常被醫院告知“住院不能超過15天，否則醫保不給報銷”，只能頻繁轉院。這是由于醫療資源配置不均衡，患者為享受優質醫療服務，都流向大醫院就醫，而醫院為提高床位周轉率、降低次均住院費用，會盡量縮短病人住院時間或將住院拆分成幾次。
調查發現，頻繁轉院的病人中，以患慢性病、需長期康復治療的老人居多。對此，金華聯合北京協和醫學院率先開展急性后期醫療服務專題調研，力爭6月底前出臺急性治療后期患者醫療服務付費辦法，完成付費改革“關鍵一環”。
4月22日，金華市與清華大學和北京協和醫學院合作成立的醫保治理實驗室和醫保創新實驗室掛牌，將繼續探索健全完善和全面實施門診“APG點數法”、住院“DRG點數法”付費改革，早日徹底實現參保群眾、醫療機構、醫?；鸬娜焦糙A。
此外，金華市還創新開展中藥飲片價格指數動態管理，進一步規范全市中藥飲片市場價格。目前已公布黃芪、艾葉等175種常用中藥飲片價格信息，并明確醫保支付標準按公布價格執行。預計每年可減少患者中藥飲片費用3000萬元。
完善基金監管
守好老百姓的救命錢
醫保基金是群眾的救命錢，如何從制度、信息、管理等方面完善基金監管體系，管好老百姓的救命錢，是個永恒課題。
此前，由于體檢住院認定標準等20項政策文件未明文規定，醫?；鹗褂脠绦羞^程普遍存在爭議。為進一步規范醫療服務行為，4月19日《金華市定點醫療機構醫療服務項目醫保支付規范（第一批）》印發，明確規定了血型鑒定收費次數規范等首批16個醫療服務項目的醫保支付規范。
一邊是醫保全覆蓋基本實現，一邊是醫保基金總量不斷攀升，醫療服務管理面臨的挑戰越來越大，基金監管的任務與壓力也愈發繁重。“結合目前形勢，現有監管人員能力還相對較弱，缺乏專業執法隊伍。”市醫保局副局長金雪良說。4月20日，金華成立醫療保障第三方監管中心，借助醫學、信息、法學等專業人員的技術優勢，協助醫保部門開展醫保基金監管工作。目前，市本級和義烏均已成立第三方監管中心，其余各縣（市、區）也將設立分中心，逐步組建一支穩定的醫保基金監管隊伍。
《金華市欺詐騙取醫療保障資金行為舉報獎勵實施細則》于4月出臺，明文規定舉報途徑、獎勵標準等內容，鼓勵社會各界積極舉報欺詐騙取醫保資金行為，加大打擊力度，切實保障醫保資金安全。
提升醫保服務
滿足參保群眾就醫需求
今年81歲的胡奶奶患有冠心病，屬于金華市慢性規定病種。前兩天，她到市行政服務中心醫保窗口申請慢性病備案，并提供了證明材料。金華市醫療保障中心審核發現，胡奶奶是永康基本醫保參保人員，為避免老人多次跑，按照最新全市通辦規定，當場為她辦理了慢性病種登記。換在以前，她需回參保地永康提交申請。
醫保經辦服務水平與參保群眾辦事需求的差距，主要體現在醫保經辦的標準化上。此前，金華已實現27項醫保服務事項網上“全市通辦”，但線下窗口并未完全實現，對一些不習慣網上操作的參保人來說仍然不便。今年起，全市制定統一規則，全面推進“網上申請、線下寄送”“首地辦結”機制，全面推進窗口醫保服務事項線下“全市通辦”。
金義新區曹宅鎮潘村村民張家昌本是村里的“赤腳醫生”，為人熱心有威信，今年經醫保部門聘用培訓成為“政保網格員”，負責指導村民網上辦醫保、政策宣傳等工作。在4月醫保基金監管集中宣傳月活動中，他先后對接曹宅20家醫療機構和藥店，宣傳醫保政策。下月，還要走村入戶推廣電子醫保卡。
“政保網格員”是金華提高醫保服務可及性的新舉措。以前，群眾咨詢醫保政策信息，只能通過電話、微信公眾號等方式，渠道少。今年起，金華市下沉醫保經辦服務，建設市、縣、鄉鎮、村（社區）四級經辦隊伍，依托“政保網格員”，實現醫保辦事點到鄉、聯絡員到村。目前，這支網格員隊伍已發展至300人，計劃年底增至1000人，兩年內實現全市各行政村全覆蓋，構建“100米服務范圍”“15分鐘服務圈”，實現醫保小事不出村、大事不出鎮。
