文/ 辛穎 曹鈺婕 編/ 王小
圖/Pixabay
如果三甲醫院沒有普通門診了，患者會高興嗎？
2022年8月30日，海南省發布《推動公立醫院高質量發展實施方案》明確提出，將逐步取消三級公立醫院普通門診。
國內醫院劃分為“三級六等”劃分。按照定位，三級醫院為最高級，主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。如果如衛健主管部門所愿，將取消三級醫院門診的行動推廣開來，則事關全國四分之一的患者。
身體不適時就到三級醫院看病，仍是大多數患者的第一選擇，尤其是更信賴三甲（三級甲等）醫院。根據2021年中國衛生健康事業發展統計公報數據，三級醫院診療量為22.3億人次，占所有診療人次的超四分之一。
此次海南省取消三級公立醫院門診，是否會讓患者按設計者所想，按病選醫院？
“從各地此前的改革經驗看，患者不愿意去基層首診，是最核心的難題。”中國人民大學醫院管理研究中心研究員曹健對《財經》記者分析，海南真的要取消三級醫院普通門診，還需相當長的時間。
下級醫院準備好了嗎？
一家北京三甲醫院的心內科醫生感覺，下級醫院不太行。“比如急性冠脈綜合征，確診后是需要緊急處理的，且容易誤診，一旦沒看出來，后果很嚴重”。
三級醫院之下，是二級醫院和基層醫院。它們將疑難雜癥轉上級醫院，接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術后恢復期患者及危重癥穩定期患者。
如果有選擇，患者更愿意盯著好醫生。選擇醫院，打得是大概率三甲醫院技術更好的牌。
在東北某省會城市一家三甲醫院的神經外科醫生看來，三級醫院取消普通門診在技術上完全行得通，只是患者并不愿意。他日常接診的患者中，不乏一些頭部的普通外傷、出血，“這些社區醫院完全可以接診治療，如果處理不了再轉到上級醫院也很方便”。
這是歐洲全科醫生的思路，由獨立的全科醫生診所把一道關，能診治的診治，不能處理的他幫助患者轉診。
中國衛健主管部門推廣的是分級診療，期待社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院成為患者首診的主要選擇。多地為此調整發力，在海南之前，上海、廣東、青海等都發布過讓大型三級醫院逐步取消普通門診的通知。
但整體來看，越來越多的患者，選擇的還是去三級醫院掛號。
國家衛健委數據顯示，2014年—2021年，三級醫院診療量由14億人次上升到22.3億人次，占全國總診療人次的比例由18.4%上升到26.3%。
在清華大學萬科公共衛生與健康學院常務副院長梁萬年看來，根本原因是醫生的不均質。
中國的醫生培養模式，過去采用的是前蘇聯模式，在當時快速解決了中國醫生緊缺的問題。但醫生培養機制差距很大，有一年制、三年制、四年制、五年制、八年制，尤其還有100多萬的鄉村醫生，大部分沒有受過專業醫生培訓。
梁萬年曾對《財經》記者分析，實現分級診療，從全球來看，大多數國家基本的做法就是強制推行，比如有些國家，如果沒有基層醫院或全科醫生的轉診，大醫院不會直接接收病人。不過，中國的現實困難是人才培養不均質，難以強推。
2022年5月，被戲稱為“宇宙第一大醫院”的鄭州大學第一附屬醫院，因為向“兄弟醫院”挖人，引發同行不滿，最終由河南省衛健委發函叫停。
據《健康時報》報道，鄭州市第七人民醫院一位副院長抱怨，心外科10余名醫務人員不告而別，甚至連執業地點都沒變更，直接去鄭大一附院上班。
這是一個醫生逐級向頭部醫院聚集的縮影。
大城市虹吸高質量的人才，大醫院也如此。如何解決，武漢大學公共衛生學院教授王全認為，核心是提升基層醫療服務的人員待遇，適當引入市場經濟的力量，通過激勵機制留住醫生，提供適合基層需要的醫療服務。
三級醫院還不想放手
門診量直接關乎著醫院收入，新冠疫情之下，現在似乎不是讓三級醫院取消門診的好時機。
“新冠疫情導致公立醫院的醫療收入普遍下降，門診又是公立醫院的重要收入來源，這個時候推的阻力比以往還要大。”曹健介紹，三級醫院的收入普遍有30%—40%來自門診。
通常住院患者來自門診。即便患者是小問題，上述三甲醫院的神經外科醫生也不會拒診，“現在就是來看病的都給看了，如果有手術指征就收下病人，沒有就讓轉去內科或者回家觀察，有外地來的建議回當地醫院”。
某中部省份的三甲醫院，受疫情影響外地患者減少，“院長都開始重視吸引本地患者。”一位業內人士介紹。
顯然，三級醫院難以割舍門診收入。一批三甲醫院之前的兩全方案是開設“全科門診”，擔當起國外全科診所的角色。
北京安貞醫院、復旦大學附屬中山醫院、同濟大學附屬楊浦醫院、香港大學深圳醫院、河南省人民醫院等，均已設立全科醫學科。
“三級醫院開（全科）門診，目的很簡單，大家都清楚，與改革方向是不一致的。”一位原人社部醫療保險司官員在一次醫保制度改革論壇上直言不諱。
一個患者，對醫院而言，代表的是一份收入。在轉診體系中，從鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心等基層醫院，向上級醫院轉診患者較多，但從上級醫院向下轉診的病人相對少很多。
一位鄉鎮衛生院負責人介紹，“衛生院的患者增加主要還是依靠和村衛生室加強聯系，村醫直接將患者介紹到衛生院來看病，不用往市里跑。市里的上級醫院轉下來的患者非常少。”
涉及到核心利益的劃分，難以一步取消三級醫院門診，但逐步減少三級醫院普通門診的規模和數量一直是近年來公立醫院改革的趨勢。
2022年2月9日，國務院發文《關于抓好推動公立醫院高質量發展意見落實的通知》中有兩項考核，一是控制三級醫院普通門診規模，二是基層醫療衛生機構診療量占總診療量的比例，要達到合理水平。
部分地區的政策初見成效。西寧衛健委2022年發布的數據顯示，與2016年相比，二、三級醫院的上轉率分別由10.4%和0.9%下降至4.5%和0.3%，下轉率分別由15.4%和22.6%上升至39.0%和24.0%，基層診療人次占比由55.3%上升至64.4%。
此次，海南省方案也提出，嚴格控制三級公立醫院數量和規模，從嚴開展醫院等級評定，對超出規模標準和實際需求的三級公立醫院要逐步壓縮床位?！敦斀洝酚浾呔吐鋵嵢夅t院取消門診的解決方案采訪海南省衛健委，截至發稿尚未回復。
慢病能成為突破口嗎？
海南省的醫療資源不厚，每千人口的床位數是6.02張，每千人口的執業醫師數是2.91人，均低于全國平均水平。
在整體醫療水平較為薄弱的情況時，患者更趨向于選擇去三級醫院掛號看病。
近年來，海南引進外地的三甲醫院在海南建分院，其中也幫助構建二級醫院網絡。2021年，青島大學附屬醫院正式托管陵水縣人民醫院開展幫扶工作，設立青島大學附屬醫院海南分院，為二級醫院，在2022年4月投入使用。
海南省還為引進高級醫務人員，提供各種福利。曹健分析，引進好醫院、好醫生，這是積極提升醫療水平的一種方式。
海南為三級醫院引入的“好院長”， 資助一次性安家費 60萬元，二級醫院“好院長”50萬元。還有，優先解決編制、配偶就業安置和子女上學等福利。
海南制定分級診療的一個突破口是，讓慢病患者先下沉，方法是推動省屬三級公立醫院，將高血壓和糖尿病的普通門診，下沉至下級醫院。
海南是東北人群的一個聚集地，哈爾濱市第二醫院在海南建了一家分院，為二級醫院，主打康復科室的特色。醫院開放床位500張，吸引來專家、教授、學科帶頭人30余人。
同時，海南省不斷擴大門診慢性特殊疾病病種目錄，擴大病種報銷范圍，并在2021年將門診慢性特殊疾病待遇認定工作授權給全省53家二級以上定點醫療機構辦理。參保人員可以“就近確診、就近申請”，通過審批后，可選擇兩家醫院進行慢性病治療，這也是在為二級醫院創造機會。
不過，曹健并不認為，僅在慢病上的引導能夠改變患者的就醫習慣，“強行取消三級醫院門診有可能會帶來小病住院的問題。若某個試點地區先取消三級醫院門診，也可能會導致患者外流去其他地區，最終仍難實現。想要推進分級診療，需要醫療服務價格改革、薪酬改革、公立醫院體制改革、醫保制度改革等綜合推進”。
